Добровольное медицинское страхование: какие есть преимущества и недостатки?

Страхование риска заболеть позволяет развивать в медицине рыночные отношения и конкуренцию, а клиенту получить больший объем услуг в экстренном случае. Качество медицинского обслуживания стало мерилом уровня жизни. Рост благосостояния вызывает спрос на новые медицинские услуги, а это, в свою очередь, стимулирует развитие науки и технологий.

Во многих странах актуальной задачей для решения проблем в области здравоохранения стало медицинское страхование как форма социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Значит, при возникновении страхового случая у владельца страховки есть гарантия оплаты медпомощи за счет накопленных на счету средств.

Это вопрос стал актуальным и для нашей страны. Разработан проект постановления Кабинета Министров об организационных мерах по внедрению системы государственного медицинского страхования. Согласно документу, в качестве пилотного проекта с 1 июля 2021 года до конца 2022 года в Сырдарьинской области предлагается внедрить государственную систему медицинского страхования. В случае успеха опыт может быть распространен по всей стране.

Благодаря внедрению в практику этого документа предусмотрено в том числе и обеспечение открытости и прозрачности на рынке медицинских услуг и снижение за них уровня прямых платежей населения, развитие конкурентной среды на рынке медицинских услуг, привлечение частных организаций..

Проект нормативно-правового акта разработан для обеспечения исполнения постановления президента «О мерах по реформированию и обеспечению ускоренного развития страхового рынка Республики Узбекистан» от 2 августа 2019 года.

В указе главы государства «О комплексных мерах по коренному совершенствованию системы здравоохранения Республики Узбекистан»  от 7 декабря 2018 года принята Концепция развития системы здравоохранения Республики Узбекистан на 2019-2025 годы, предусматривающая в том числе и развитие системы добровольного медицинского страхования, частного сектора здравоохранения и государственно-частного партнерства в этой области, развитие механизмов добровольного медицинского страхования, повышение его роли в здравоохранении, а также расширение финансовой защиты населения.

Существуют два вида медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью системы государственного социального страхования и предоставляет всем гражданам возможность получать бесплатное медицинское обслуживание вне зависимости от пола, возраста и социального статуса.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) позволяет получать не только медицинские услуги, включенные в гарантированное государством обязательное медицинское страхование, но и различные дополнительные программы, причем в медучреждениях с повышенным уровнем комфорта, за счет страховых компаний.

В одних странах применяется модель ОМС, в других действуют смешанные модели, и какая из них подходит в каждом конкретном случае граждане могут выбрать по своим средствам.

Несколько основных моделей добровольного медицинского страхования (ДМС)

1. Дополняющая (сomplementary). При ее получении оплачиваются дополнительные услуги, которые не входят в гарантированную государством медицинскую помощь. Например, государство оплачивает 70% стоимости операции, а остальная часть суммы возлагается на самого пациента и его страховую компанию. Варианты такой модели применяются во Франции, Италии, Словении.

2. Добавочная (supplementary) - когда предусмотрена оплата медицинских услуг во время поездок за рубеж. Разновидностью модели является ситуация, когда клиент в собственной стране может выбирать, пойти ли в государственную клинику или частную - гражданин продолжает финансировать государственную медицину, но может дополнительно приобрести страховой полис и обслуживаться в частной клинике.

3. Замещающая (substitutive), в этом случае страховая компания оплатит медицинские услуги для тех, на кого не распространяется бесплатная государственная медицина. Например, в Австрии замещающую страховку покупают самозанятые, в Чехии — мигранты, в Испании — высокооплачиваемые категории работников. Стоимость страховки может быть выше реальных расходов, а за счет сверхприбыли финансируется модернизация отрасли. В итоге повышается качество услуг во всей системе охраны здоровья.

4. Ведущая (Principal), в которой с помощью страховки покрывается оплата за медицинские услуги для большинства граждан. Такая модель применяется в США.

По нашему мнению, наиболее оптимальным вариантом для нашей страны станет добавочная модель добровольного медицинского страхования, когда любой желающий может приобрести страховой полис и обслуживаться в частных клиниках. Плюсом такой системы является и то, что страховку для своих работников могут купить компании, так как стоимость полиса будет разрешено включать в расходы и снижать налогооблагаемую базу.

Дополнительными стимулами для внедрения ДМС можно считать относительно низкое качество услуг в государственных медицинских учреждениях, недостаток финансирования, снижение профессионального уровня специалистов, очереди и другие проблемы.

Массовое внедрение страховой медицины возможно только с подачи государства, так как невозможно в полном объеме содержать всеобщую бесплатную качественную медицину за счет Госбюджета. Таким образом, введение страховой медицины станет важнейшей мерой реформирования системы здравоохранения страны. Однако платить самостоятельно за страховку смогут не все граждане, поэтому оптимальной будет модель, при которой работодатель оплачивает страховку, а государство предоставляет минимальный пакет медуслуг бесплатно для всех.

Хотя на мировом рынке медицинского страхования сейчас представлено множество видов ДМС, но обычно страховщики предлагают такие страховые программы (с соответствующим набором услуг), как:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• стационарная медицинская помощь, включающая госпитализацию и хирургическое вмешательство;
• скорая медицинская помощь;
• стоматология;
• услуги врача на дому;
• эксклюзивные программы, которые могут включать в себя консультации со специалистом по телефону и доставку лекарств на дом.

Кроме того, специальные программы ДМС действуют для детей, а также беременных женщин.

Стоимость полиса ДМС зависит от множества факторов, среди которых: возраст и пол страхователя, наличие хронических заболеваний, объем медицинской помощи (количество обследований в клинике в оговоренный период времени, набор услуг и количество специалистов их оказывающих).

Необходимо предусмотреть правовой механизм, при котором семейный полис ДМС будет стоить дешевле.

Плюсы и минусы ДМС

Полис ДМС обладает рядом бесспорных преимуществ. Его обладатели получают дополнительные медицинские услуги сверх установленных ОМС. При заключении комплексного договора, включающего все виды медобслуживания, клиент страховой компании может подобрать индивидуально для себя все необходимые виды медицинских услуг.

Однако ДМС имеет и некоторые недостатки. Во-первых, цена. Если полис ОМС гражданину достанется бесплатно, за ДМС ему нужно будет заплатить. Далеко не каждый готов это сделать в силу разных причин.

Во-вторых, договор ДМС обычно включает в себя и ряд ограничений. Например, некоторые категории граждан не могут воспользоваться программами ДМС (неизлечимо больные люди, престарелые, лица, страдающие такими тяжелыми заболеваниями, например, ВИЧ), существуют исключения из страховых случаев, которые не оплачиваются страховкой, обслуживание пациентов по ДМС осуществляется только в определенных медицинских учреждениях и другие.

В-третьих, есть риск навязывания пациенту услуг, которые ему не нужны. Врачам становится выгодно приглашать пациентов на повторные приемы и направлять их на излишние процедуры, анализы и обследования (за все же платит страховая компания и это положительным образом влияет на зарплату врачей).

В-четвертых, полис ДМС действует ограниченное время (как правило, год), потом его нужно продлевать (в отличие от бессрочного полиса ОМС).

В результате внедрения обязательного социального медицинского страхования можно ожидать, что для населения повысится доступность консультативно-диагностической помощи, реабилитации, амбулаторно-лекарственного обеспечения, произойдет поэтапное повышение качества медицинских услуг и уменьшение расходов на платное медицинское обслуживание. Для самих медицинских работников это означает снижение нагрузки на уровне первичной медико-санитарной помощи, четко определенный объем оказываемой медицинской помощи, возможность повышения уровня оплаты труда, профессиональную мобильность. Все эти моменты необходимо учитывать как при непростых условиях пандемии, так и в дальнейшем, чтобы создать максимально комфортные условия для обеспечения охраны здоровья населения.

Лейла Бурханова

доцент Специализированного филиала

Ташкентского государственного

юридического университета